| Username * | | Masukkan huruf & angka, jangan ada spasi |
| Password * | | Password harus 6 digit keatas, boleh pakai simbol |
| Retype Password * | | Ulangi Pengetikan password diatas |
| Nomor Ponsel * | | NO. HP yang bisa dihubungi |
| Email * | | Email yang aktif dan sering dibaca |
| Nama Ibu Kandung * | | Harap diisi karena akan digunakan sebagai konfirmasi identitas ketika me-request password-reset. |
| Nama Bank * | | |
| Nama Rekening * | | Nama Akun wajib sama dengan Nama di Buku tabungan |
| Nomor Rekening * | | No. Akun harus diisi dengan benar, digunakan untuk transaksi Depo dan WD |
| Referal | | Member yang merekomendasikan kamu |
| Kode Captcha |  | Masukkan Kode Captcha untuk diproses |
| | | |
| Note: Yang bertanda * harus diisi |
